Especialista con casi veinte años de experiencia. La comprensión de los límites y evolución de la obstetricia y la ginecología forma una parte constante de mi labor diaria, lo que supone una práctica habitual de asistencia al parto, control del embarazo, cirugía ginecológica y, de forma muy especial, todos los aspectos de relacionados con la esterilidad.

Todo ello se complementa con la actualización continuada en cursos y congresos de la especialidad, tanto en calidad de ponente, como de asistente.

Obstetricia

1. 1. Consulta pregestacional
   2. Control de la gestación
   3. Asistencia al parto (parto vaginal/cesárea)

Ginecología

1. 1. Valoración de la integridad anatómica y del correcto funcionamiento de los genitales internos, así como cada uno de los espacios pélvicos, con especial atención en miomas, quistes de ovario, y descenso (“prolapso”) del útero y/o de la vejiga.
   2. Tratamiento médico y quirúrgico de las posibles patologías halladas.

Infertilidad/Esterilidad

El estudio y tratamiento de la esterilidad constituye una de nuestras principales áreas de interés, contando con una experiencia personal de más de catorce años.

La evolución natural de la sociedad –por un lado-, y los avances tecnológicos –por otro-, nos obligan a una actualización constante de nuestros conocimientos.

Si nos imaginamos el espectro de la capacidad para concebir y llevar a su fin una gestación, vemos cómo, logicamente, el primer paso consiste en la génesis del embrión. El segundo, en la implantación del mismo. Así, esterilidad supone que el embrión (de haberse formado) no ha llegado a implantar, e infertilidad asume que sí llega a implantar, pero en días o semanas la gestación se detiene (lo que deviene en un aborto).

Por ello, la correcta valoración debe incluir todo lo relacionado con a) el embrión (ovario-ovocitos, espermatozoides), b) el útero (forma, tamaño, aspecto y grosor del endometrio) y c) la “atmósfera” en que todo ello se desarrolla, que viene determinada por las acciones de las hormonas. Estas últimas, a su vez, modifican la actividad de muchas de las células relacionadas con la implantación del embrión. El correcto “diálogo” entre todas las partes es lo que se necesita para conseguir una gestación evolutiva.

Para “valorar la fertilidad” de una mujer, deberemos estudiar en primer lugarla denominada reserva ovárica, para lo que realizamos una ecografía muy detallada del ovario, así como determinaciones de la hormona que lo estimula (FSH) o de la que representa la cantidad de ovocitos (hormona antimülleriana), o de aquello que sintetizan los ovarios: los estrógenos.

A continuación estudiaremos el útero a través de una ecografía vaginal. Su forma y dimensiones nos orientan acerca de si éste puede suponer un problema; en los casos en los que su forma no sea la adecuada, se deberá considerar la opción de llevar a cabo una histeroscopia (no de entrada en todos los casos). Es de especial interés el grosor del endometrio, puesto que ello influye en el tipo de protocolo a realizar, en el caso de una fiv (fecundación in vitro).

El examen de los espermatozoides se realiza a través del espermiograma, informe que realiza el biólogo especializado y que además del volumen total de semen, nos habla de la cantidad de espermatozoides, así como de su movilidad y su forma. Un examen ulterior y que no necesariamente se realiza “de entrada” el de FISH en espermatozoides, en el que el genetista valora la correcta estructura de un determinado número de cromosomas (los que con más frecuencia suelen estar alterados en los casos de anomalías del semen).

Con los resultados obtenidos tomaremos la decisión de qué técnica nos puede ayudar mejor: la inseminación artificial (IA) o la fecundación in vitro (FIV). Somos de la opinión que la microinyección de espermatoz oides (ICSI: microinyectar un espermatozoide dentro e un ovocito)ha supuesto y supone un enorme avance, pero si el semen está bien, lo ideal es proceder con una “FIV clásica”, es decir: rodear un ovocito, de un millón de espermatozoides.

En la actualidad disponemos de distintos acercamientos al estudio del embrión. El primero de ellos es la observación de su desarrollo: la velocidad con la que se divide, su número de células, y su forma, así como su grado de fragmentación. Otra forma es la valoración de su carga cromosómica/genética (a través del diagnóstico genético preimplantacional –DGP-, actualmente conocido “PGT-A” las siglas del término inglés “Pregestational Genetic Testing for Aneuploydies”). El PGT-A no está siempre indicado, y debemos tener claras las situaciones en las que realmente nos aporta un aumento verdadero de posibilidad de embarazo (que es “de lo que se trata”). Hoy por hoy, en ausencia de resultados patológicos de estudio de los cromosomas de los miembros de la pareja, no podemos afirmar que suponga una ventaja real en cuanto a la probabilidad de tener el bébé en casa.  Ello es válido tanto para parejas con esterilidad, como en mujeres con abortos de repetición (en este escenario sí puede disminuir el tiempo hasta que se consigue el deseado bebé).

¿Y cuándo debemos pensar que el útero es “poco receptivo” a pesar de mostrar una forma y tamaño dentro de las normalidad? Respuesta: cuando hemos transferido tres transferencias de embriones de buena calidad, en asuencia de cualquier otro factor que pudiera influir, como edad mayor de 40 años, alteraciones en la forma del útero, recuento o movilidad de los espermatozoides muy bajo, o alteraciones cromosómicas de los progenitores, endometrio menor de 7 mm, o adherencias en el endometrio . Es decir: se trata de un diagnóstico al que se llega tras descartar todos los posibles factores causantes de esterilidad. Si analizamos la literatura científica, no son pocas las áreas en las que no existe consenso generalizado acerca de uno u otro tratamiento para ello. Distintos posibles tratamientos pueden ser aplaudidos por unos, o rechazados por otros. Ello implica un esfuerzo adicional -que sin lugar a dudas hemos de realizar- a la hora de plantear dichos tratamientos. Es decir: la indiciación de esta o aquella medida debe estar respaldada por la evidencia correspondiente de su eficacia.

Por otro lado, pensamos que la cirugía en el caso de miomas y endometriosis, debe plantearse únicamente en las situaciones en las que tengamos muy claro que va a suponer una ventaja evidente.

Dicho de otra forma: no siempre el tratamiento de los miomas o los quistes endometriósicos en la mujer con esterilidad debe ser quirúrgico. La cirugía no deja de ser una agresión, por lo que hay que reservarla para cuando esté claramente indicada. Por ello, en el caso de los miomas, sí está claramente indicada si están “hacia dentro” del endometrio. En el caso de los quistes endometriósicos, endometriomas, creemos que la cirugía no mejora la probabilidad de conseguir una gestación, por lo que sólo se debe realizar en el caso de que exista un cuadro álgico intenso (dolores abdominales fuertes y frecuentes), dado que en algunas ocasiones puede mejorar el dolor, o su tamaño exceda los 7-8 cm.. Cuando el dolor sea muy intenso, antes de indicar la cirugía se deberá hacer un esfuerzo especial en el diagnóstico de posibles implantes de endometriosis profunda, los cuales se relacionan de forma más directa con la intensidad del dolor, que la presencia o el tamaño de los endometriomas.

En el caso de que ya se haya realizado una cirugía ovárica por endometriosis, ante la reaparición del endometrioma (lo que ocurre aproximadamente en el 50% de las ocasiones), se debe intentar evitar –en lo posible- la realización de una segunda cirugía. De ser esta necesaria, es en este escenario en el que cobra una importancia extrema la vitrificación de ovocitos como técnica de preservación de la fertilidad: los ovarios “no soportan” bien la agresión quirúrgica. Al realizarla por segunda vez, condiciona frecuentemente una clara disminución de la reserva ovárica (número de ovocitos de los ovarios).

En cualquier caso, la misión del especialista consiste en hacer comprensible lo que está ocurriendo: en qué consiste la patología en cuestión, cuáles son sus causas, cuáles son sus consecuencias, y cuáles sus tratamientos, valorando claramente las ventajas e inconvenientes, y lo que se puede pedir a cada uno de ellos.

De igual forma, hemos de tener en cuenta (y es una premisa para nosotros) la enorme importancia de cómo una pareja (o una mujer) se enfrenta a un problema de esterilidad. Es un aspecto que valoramos continuamente, pues la forma en que afrontamos nuestras experiencias, determina cómo podemos circular a través de ellas. Aunque no existen estudios al respecto, estamos convencidos de que la actitud es determinante a la hora de conseguir una gestación.

Uno de los temas más candentes en los que el desarrollo tecnológico le da la mano a la evolución de la sociedad, es el de la preservación de la fertilidad. La enorme mejora en los medios y procedimientos utilizados para la vitrificación de los ovocitos (congelación ultrarrápida) permite que esta posibilidad sea ya una realidad. Y en realidad, esto mismo es lo que estamos presevando: ovocitos. Pensamos que el término preservación de la feritilidad no es el más correcto, puesto que aunque vitrifiquemos (congelemos) los ovocitos, nuestro cuerpo no es exactamente el mismo años después. Si bien se trata de una técnica sencilla, debemos incidir en la extrema importancia de una precoz realización de la misma. Esto es: la calidad de los ovocitos de una mujer con 33 años, es invariablemente mejor que la de esos mismos ovocitos cuando esta mujer tiene 39 años. Sin embargo, por encima de ello cabe considerar el hecho incontestable de que a mayor edad, más alteraciones cabe esperar durante el embarazo.

A la hora de plantearse un embarazo, es conveniente informarse acerca de qué puede resultar interesante o necesario. En el siguiente link http://www.cdc.gov/preconception/spanish/planning.html, perteneciente a la página web de uno de los organismos mundialmente famosos en la consecución de una vida saludable, el Center for Disease Control (CDC), puedes encontrar un gran número de datos e información al respecto. Aunque alguno de los apartados a los que se refiere está en inglés, creo que resulta sumamente interesante.

Ello puede ayudarte a organizarte y tomar las medidas necesarias para lograr la vida reproductiva que deseas.

Link GVA

http://www.cuidatecv.es/vida-saludable/embarazo-y-lactancia/